安医大一附院神经外科内镜颅底亚专业组

王斌洪文明周律

脑室系统感染的诊疗是神经外科医师面临的难题之一，其病死率和致残率较高，因很多抗菌药物难以透过血脑屏障，单纯脑室内冲洗或鞘内注射用药，可能因蛛网膜下腔黏连、脑室内炎性分隔、脑室内脓肿、脓苔附着脑室壁等因素而影响疗效。安徽医院神经外科颅底内镜亚专业治疗组近期收治一例外伤后2月，脑室脓肿形成患者，经神经内镜下手术治疗后顺利行康复治疗，现报告如下。

患者，男，48岁，系"间断发热2周，意识障碍1天"入院。患者于2月前因外伤于外院行手术治疗。入院时查体：神志中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应迟钝，四肢强刺痛有肌肉收缩，双侧巴氏征（-）。入院前头颅CT提示脑外伤术后改变，脑室系统扩大，右侧侧脑室前角可见类圆形低密度影。入院诊断：颅内感染，脑脓肿？脑积水，颅脑外伤术后。

术前CT:脑室扩大，右侧侧脑室前角类圆形低密度影

术前MRI:右侧脑室前角环形强化占位，脑室壁强化信号，慕上脑室系统扩大

术前腰穿提CSF白细胞高，多核细胞百分比上升，颅内感染明确

患者入院后予以万古霉素1gQ12H静滴抗感染及甘露醇mlQ6H脱水治疗，患者持续低热并意识无好转，遂行神经内镜下脑室脓肿清除+脑室造瘘+Omaya囊置入术。

A:经右侧额角置入内镜可见混浊脑脊液漂浮脓性颗粒，脑室壁附着条索样炎性物质；B：内镜下予以吸除脓性物质；C：清除后脑室壁；D：行透明隔造瘘；E：通过隔静脉及脉络丛辨识右侧脑室室间孔，被纤维化的炎性物质堵塞，内镜下予以造瘘沟通

术后患者意识状态逐渐好转，继续予以间断腰穿及万古霉素1gQ12H静滴,患者脑脊液白细胞逐渐下降，出院前患者脑脊液检查完全正常，复查MR及CT提示患者脑积水缓解，脑室壁强化影消失，右侧脑室前角占位缩小，患者查体意识清晰，能简单配合查体。

术后病理提示为纤维素样炎性渗出物，内可见急、慢性炎性细胞浸润，局部钙化

讨论：

脑室脓肿为神经外科严重并发症之一，既往常规的治疗手段多为全身应用抗生素、腰穿鞘注抗生素、脑室外引流等，治疗棘手，效果多数不佳，死亡率高。神经内镜适合脑脊液为介质的脑室内操作，其优势在于能够全面观察脑室结构，客观评估脑室内感染程度，清除脑室内附壁脓苔和纤维条索等炎性物质，同时可以打通脑室内炎性分隔、闭锁的室间孔，透明隔、中脑导水管、甚至行三脑室底造瘘，恢复脑脊液循环。

本例患者入院前已在外院行抗感染治疗2周，入住我院后行规范化抗感染10天亦无好转，遂行手术治疗；此次手术取4mm脑室镜行右侧额角入路，术中见脑脊液混浊，漂浮大量脓性颗粒，脑室壁可见条索样脓性物质附着，镜下小心进行吸除操作，尽可能减少炎性物质的负荷；结合术前仔细阅片提示患者脑积水主要为右侧侧脑室，术中置入脑室镜下见患者右侧室间孔被炎性物质完全堵塞，与影像学资料相符，遂于术中打通右侧室间孔，并行透明隔造瘘与左侧脑室沟通，有效缓解患者脑积水；此例病人术中明确脑室脓肿，为方便术后病情需要行脑室冲洗及预防脑积水反复，遂置入Omaya囊一根；脑室内的灌注冲洗可避免血脑屏障的影响，将敏感抗生素盐水直接注入脑室内，有效维持脑室内的药物浓度，同时置换脑室内血性脑脊液、炎性介质等。此例患者于术中反复冲洗大量生理盐水，直至脑脊液清亮，术后反应佳，体温迅速正常，故未行术后脑室冲洗等操作。

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