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钟兰兰胡成欢翻译张丽娜校对
治疗颅内高压的原因和时间
颅内高压（HICP）的有害影响已有详细记载。HICP可导致继发性脑损伤和死亡，因此，应积极治疗颅内压（ICP）升高。HICP经典定义为ICP20mmHg，该阈值被认为是治疗的启动时机。基于一项单中心回顾性研究，最近的BTF指南将此阈值提高到22mmHg。这种修改是微不足道的。至于重症监护中的许多其他治疗方案，单一阈值都是有争议的。事实上，最近证据表明，单一某个数值并不重要，超过阈值的时间及其强度，即所谓的ICP剂量，更为重要。此外，Guiza证明，不仅较高的值，长期低于经典阈值的ICP值也与不良结局相关。此外，如果脑灌注压力(CPP，即MAP-ICP)极低(50mmHg)，ICP不再是不良结果的预测因子，较低的ICP值可能难以耐受。相反，在较高的CPPs时，可以耐受较长时间18-23mmHg的ICP。在我的实践中，ICP报警设置为20mmHg，低CPP报警设置为55mmHg。这是给床边护士的警示信号。在开始任何高ICP治疗之前，我会同时考虑考虑HICP的强度和持续时间。我将阈值灵活的应用于临床中，同时也考虑到了CPP。观察到的短暂持续的低强度发作（具有正常CPP，低ICP剂量）并不需要进行治疗。相反，较高的ICP剂量，逐渐上升的趋势，或/和影响CPP的HICP需要及时治疗。
如何处理颅内高压
图1总结了我在临床实践中使用的算法。在开始任何ICP指导疗法之前，我尝试纠正任何可逆的原因和影响颅内容量并导致ICP升高的全身异常（请参阅附加文件1）。我总是考虑神经外科医生的手术选择;当适应症出现时，应立即解决占位效应，并引流脑积水。当我决定实施ICP降低疗法时，我采用“阶梯式”方法，治疗强度不断提高（从低风险收益曲线开始）。我考虑的第一线降低icp策略（它们之间没有先后顺序）包括：
-床头抬高（15-30°），
-血流动力学稳定性旨在维持适当的脑灌注压（根据自动调节状态，CPP为50-70mmHg。平均动脉压增加+10％可被视为探索压力自动调节的检测），
-镇静和镇痛（异丙酚，4-6mg/kg/h和阿片类药物，芬太尼1-4μg/kg/h，用最低剂量对ICP进行控制。如果需要，用血管加压剂维持CPP），
-机械通气，以防止高碳酸血症和缺氧（目标PaCO2为35mmHg，氧饱和度≥94％），
-保持正常体温;如果温度37.5°C（内部），我开始输注双氯芬酸，
-晶体液作为首选的维持输液种类，以维持血容量并防止血浆渗透压下降。我不使用胶体和含或不含葡萄糖的低渗溶液作为维持液。
如果HICP持续存在，我随后升级为渗透剂，甘露醇（最高剂量每4-6小时达0.5-1g/kg）或高渗盐水（7.5％溶液，每4-6小时ml）。它们有几种短暂的作用机制（持续4-6小时），主要是渗透作用，同时还有血液稀释导致的心输出量增加和血压升高。在评估它们在个体患者中的功效时，我更喜欢两种药物都尝试使用（使用等摩尔剂量）。如果将ICP25mmHg作为应用时机，它们的治疗功效更高。
Fig.1可用的ICP指导治疗的总结。在开始HICP指导的治疗之前，我考虑去除混杂因素（在ESM中总结为ICP监测装置的故障，气胸，缺氧，高碳酸血症，疼痛，低血压/高血压，高热，癫痫发作，低渗性）。早期需要通过特定的治疗操作尽早纠正这些因素。在所有TBI患者中，我往往同意进行颅内肿块病变手术的早期神经外科观点，以及患者是否存在进行性的临床或影像神经恶化。我将根据ICP响应把TIL（治疗强度水平）升级。在TIL中,我使用的过程总结如下所述。带有*的疗法作用短暂。TIL1-Basic：如果ICP20-22mmHg，考虑床头抬高（15-30度），镇静和镇痛：异丙酚4-6mg/kg/h，阿片类药物：芬太尼1-4mcg/kg/h），轻度低碳酸血症*（PaCO2=35mmHg），正常体温和抗癫痫药（如果病人有癫痫发作或非惊厥状态）。根据自动调节状态维持CPP50-70mmHg。这些疗法的风险和证据水平很低，但这一系列处理在许多控制ICP的患者中是有效的。TIL2-Mild：如果使用TIL-1疗法ICP20-25mmHg，我会考虑以下因素：增加镇静作用（副作用：低血压和需要血管活性药物），脑脊液引流*插入外部脑室引流（副作用：感染，血肿），渗透疗法*（甘露醇和/或高渗盐水。保持血容量状态）和轻度低碳酸血症*。根据自动调节状态维持CPP50-70mmHg。如果保持压力自动调节，则可以耐受更高的CPP（约70mmHg）并且可能降低ICP维持脑血流量。如果不保持压力自动调节，则较高的CPP会增加脑血容量，从而增加至ICPTIL3-Moderate。TIL3-Moderate：如果使用TIL-2疗法ICP仍然20-25mmHg，我使用更高剂量的渗透*（限制：NamEq，Osm），脑氧监测器监测下深度低碳酸血症*。根据自动调节状态，CPP为50-70mmHg。考虑重复CT扫描。TIL4-Extreme：如果ICP持续25mmHg，对TIL-3疗法难以治疗，在使用极端疗法之前，请考虑患者的预后，可能获得的最佳结果以及患者的意愿并告知患者家属。在讨论去骨瓣减压术的效用时，使用巴比妥类药物来“赢得时间”。当TIL3疗法失败时，迅速评估DC。我只在特定情况下使用中度低温。详情请参照文章。需要不断核查治疗效果，如果ICP得到控制，考虑在流程图中向后移动，尽快降级降低ICP的策略。
何时以及如何升级到上层治疗
对于难治性颅内高压患者，我一般保留降低ICP的策略，这些策略与严重的副作用和潜在的并发症有关，如过度通气、代谢抑制和去骨瓣减压术。
过度通气通过诱导脑血管收缩和降低脑血容量来减少HICP。当直接过度通气阶段的碱性pH值恢复正常时，效果持续时间很短并且停止。但是，由于灌注不足的理论风险，我的目标是实现轻度过度通气，即PaCO-32mmHg，仅包括在一线和二线治疗后ICP仍然异常升高的患者，考虑使用脑氧合监测增加安全性。我只在危及生命的病例（如并有脑疝和死亡的风险）中使用更积极的过度通气。
巴比妥类药物历来被用于降低脑代谢，从而降低脑血流量/体积，从而降低HICP，但代价是严重的副作用，包括低血压和感染。避免长期服用，我通常给予硫喷妥钠（10mg/kg推注，检查其疗效，然后3-8mg/kg/h输注）作为顽固性病例中去骨瓣减压术（DC）的临时“桥梁”。在第三层疗法中，我更倾向于对难治性HICP的控制具有长期作用的DC。无严重顽固性呃逆的DC手术增加了不良神经结局的发生率，应予以避免。另一方面，患有严重难治性HICP的患者，DC降低了死亡率（每名接受治疗的患者中有22名幸存者）。在12个月时，13/22幸存者（59％）有良好的结果，而9/22（41％）处于植物人状态或较低严重残疾。由于这些原因，在难治性HICP的背景下，DC需要进行明智的权衡，考虑个别患者的偏好和家庭的生活质量期望，应该在具有潜在可接受的预后（即在发生不可逆的损害之前）的受试者中及时进行。
总之，我对ICP降低策略的方法是阶梯分层进行的，会持续监测治疗效果的有关。这将使我能够尽快降阶梯ICP治疗策略（ICP控制24小时）。降低过程中（如过度通气和渗透）可能会产生反弹效应，需要在ICP监测下缓慢进行。
或者，如果治疗无效，我会加强治疗强度，直到患者被挽救。在更严重的不可挽救情况下，一切手段皆无效且DC不可选时，必须进行限制治疗评估。
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